הגשת תביעה אמבולטורית אונליין

באפשרותך לתבוע גם את הביטוח המשלים של קופת החולים או את הביטוח הפרטי בחברה אחרת, באם קיים ברשותך. במידה ותעשה כך, יוחזר לך ההפרש בין הסכום הנתבע לסכום ששולם על ידי הגורם האחר ועד לסכום הנקוב בתנאי הפוליסה וללא ניכוי השתתפות עצמית.

הריני מאשר/ת בזאת לחברת הביטוח (להלן – "חברת הביטוח") לשלוח ו/או להעביר לידי סוכן הביטוח (להלן – "סוכן הביטוח") את כל התכתובות ו/או המסמכים הקשורים לתביעה זו, לרבות מידע רפואי בקשר עם תביעה זו ו/או מידע רפואי שנודע לחברת הביטוח אגב תביעה זו, ולא תהיה לי כל טענה ו/או תביעה כלפי חברת הביטוח בכל הנוגע להעברת המיידעים ו/או המסמכים, לרבות המידע הרפואי, לסוכן הביטוח ו/או באמצעותו. בנוסף, אני  מצהיר בזה כי תשובותי וכל הפרטים אשר מסרתי לעיל ואמסור להלן הינם מלאים ונכונים. ידוע לי כי על פי הוראות החוק, מסירת מידע כוזב או מטעה עלולה לגרום לדחיית התביעה ו/או לשלילת זכות המבוטח להחזר על פי הפוליסה